Reflectie op de fysiek-eis in de Wvggz

De fysiek-eis bij psychiatrische beoordelingen werd in 1998 eigenhandig door de Hoge Raad bedacht, zonder enige wettelijke basis in Europese of Nederlandse wetgeving. Toch handhaaft de Hoge Raad deze fysiek-eis, ondanks dat deze niet aansluit bij de moderne richtlijnen van de beroepsgroep. In deze blog deel ik mijn visie op de oorsprong, de bezwaren en pleit ik voor wetgeving die aansluit bij de huidige realiteit van de geestelijke gezondheidszorg.

De psychiatrische beoordeling binnen de Wvggz: Procedure en vereisten

Voor een Wvggz-machtiging, of het nu gaat om een zorgmachtiging of crisismaatregel, is een medische verklaring vereist van een onafhankelijke psychiater. Dit waarborgt het zorgvuldig en verantwoord verlenen van gedwongen zorg.

In de Wvggz wordt de medische verklaring uitgebreid besproken in paragraaf 3. Artikelen 5:7 tot en met 5:11 specificeren enkele voorwaarden. Artikel 5:7 beschrijft dat de psychiater geregistreerd moet staan conform de Wet BIG. Daarnaast mag de psychiater geen beperkingen hebben en moet hij minstens een jaar lang geen zorg aan de betrokkene hebben verleend. Artikel 5:8 legt de verantwoordelijkheid bij de geneesheer-directeur. Deze moet een medische verklaring verkrijgen die inzicht biedt in de actuele gezondheidstoestand en beoordeelt of het gedrag van de betrokkene, veroorzaakt door een psychische stoornis, tot ernstig nadeel leidt.

Artikel 5:9 beschrijft de inhoud van de medische verklaring. Deze moet symptomen, een diagnose en de relatie tussen de stoornis en het schadelijke gedrag bevatten. Artikel 5:10 en 5:11 regelen de informatie-uitwisseling tussen de geneesheer-directeur, psychiater en officier van justitie. De officier van justitie beslist vervolgens of het verzoek voor een zorgmachtiging wordt voortgezet.

Hoewel de procedure van de medische verklaring uitvoerig is beschreven, stelt de wetgever geen specifieke eisen aan hoe de inhoudelijke psychiatrische beoordeling moet plaatsvinden die tot de medische verklaring leidt. Deze beoordeling wordt overgelaten aan de professionele standaarden en richtlijnen.

Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM)

Naast de Wvggz is ook artikel 5 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) relevant bij verplichte zorg. Dit artikel geeft iedereen recht op vrijheid en veiligheid. Alleen in specifieke gevallen mag iemand van zijn vrijheid worden beroofd. Een van deze uitzonderingen is het vasthouden van personen met een “ondeugdelijke geestelijke gesteldheid.”

Het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) heeft dit artikel verder uitgelegd. Dit gebeurde vooral in situaties waarin sprake is van een ‘ondeugdelijke geest’ (‘unsound mind’). Het Hof benadrukt dat dit begrip dynamisch is. Het evolueert met de psychiatrische wetenschap en de maatschappelijke attitudes tegenover psychische aandoeningen.

De rechtspraak van het EHRM legt vast dat iemand alleen van zijn vrijheid mag worden beroofd onder bepaalde voorwaarden. Hiervoor moeten drie criteria worden vervuld:

1. Een geestelijke stoornis moet op betrouwbare wijze worden vastgesteld door een bevoegde autoriteit op basis van objectieve medische expertise.
2. De stoornis moet dusdanig ernstig zijn dat gedwongen opname gerechtvaardigd is.
3. De voortzetting van de opname hangt af van het voortbestaan van deze stoornis.

In Nederland waarborgt de psychiater deze objectieve medische expertise. Dit gebeurt via de medische verklaring, zoals omschreven in de Wvggz. De psychiater oordeelt daarbij objectief en onafhankelijk.

Als er verschillende psychiatrische beoordelingen bestaan, moet de nationale rechter een keuze maken. Het EHRM stelt dat de rechter bepaalt welke beoordeling het meest betrouwbaar is. Dit gebeurt volgens de geldende wetenschappelijke normen en richtlijnen in dat land.

Het EHRM stelt echter geen specifieke eisen aan de beoordeling zelf en evenmin een definitie van “ondeugdelijke geest.” Dit laat ruimte voor interpretatie en aanpassing aan nieuwe inzichten en ontwikkelingen.

De eis van fysieke aanwezigheid sinds 1998: jurisprudentie van de Hoge Raad

Het EVRM, het EHRM en de wetgever (Wvggz) stellen geen aanvullende eisen aan de psychiatrische beoordeling. De Hoge Raad heeft dat echter wel gedaan en zelf een extra eis ingevoerd.

In de uitspraak van 21 april 2023 bepaalde de Hoge Raad dat een psychiater de betrokkene in beginsel fysiek moet beoordelen. De psychiater en de betrokkene moeten zich in dezelfde ruimte bevinden, zodat de psychiater betrokkene direct kan spreken en observeren. Alleen bij uitzondering kan een andere vorm van onderzoek plaatsvinden. Dit geldt bijvoorbeeld als de betrokkene niet wil meewerken of de psychiater fysiek niet aanwezig kan zijn. In zulke gevallen moet de psychiater met de best mogelijke middelen inzicht verkrijgen in de actuele gezondheidstoestand en de noodzaak tot verplichte zorg.

Deze eis van fysieke aanwezigheid is ontstaan in de uitspraak van de Hoge Raad uit 1998 (ECLI:NL:HR:1998:ZC2766). In die uitspraak verwees de Hoge Raad ten eerste naar EHRM-arresten zoals Winterwerp (1979), X v. UK (1981), en Herczegfalvy (1992), die vereisen dat iemand alleen mag worden vastgehouden als dit op betrouwbare wijze is aangetoond via objectieve medische expertise. De eis van “objectieve medische expertise” betekent dat er een voorafgaand persoonlijk onderzoek door een specialist vereist is. En ten tweede naar de Bopz dat stelt dat bij een verzoek een verklaring moet worden ingediend van een psychiater die de betrokkene kort tevoren heeft onderzocht. Over dat onderzoek schrijft de Hoge Raad:

“Hierbij heeft de wetgever kennelijk een onderzoek voor ogen gestaan, waarbij de psychiater de betrokkene in een direct contact spreekt en observeert”.

De Hoge Raad stelt hiermee een extra eis bovenop de wettelijke bepaling. Zij interpreteert de fysiek-eis als een vereiste. De Hoge Raad denkt dat de wetgever deze intentie heeft gehad.

Bezwaren tegen de fysiek-eis

De fysiek-eis bij psychiatrische beoordelingen roept enkele bezwaren op die ik hieronder uiteenzet:

1. Geen basis in (inter)nationaal recht en jurisprudentie
   De fysieke beoordeling is een eis die niet voorkomt in bestaande (inter)nationale wet- en regelgeving of in EHRM-rechtspraak. De Hoge Raad ontwikkelde deze eis zelfstandig, interpretatief gebaseerd op wat zij denkt dat de wetgever voor ogen had.
2. Misplaatst in een veranderende samenleving
   Met de toename van ICT-mogelijkheden en het gebruik van digitale middelen binnen de zorg lijkt de fysiek-eis minder relevant. Beeldbellen en digitale consulten zijn inmiddels algemeen geaccepteerd en praktisch. Tegelijkertijd is er een tekort aan psychiaters voor het uitvoeren van beoordelingen, wat de eis verder bemoeilijkt. De psychiatrie evolueert voortdurend, net als de tijdsgeest. Hierdoor blijft de interpretatie van termen zoals “ondeugdelijke geest” volgens het EHRM dynamisch. Dat zou ook moeten gelden voor de wijze van beoordeling.
3. De Hoge Raad als medische autoriteit
   Met deze eis lijkt de Hoge Raad een rol op zich te nemen die doorgaans aan de beroepsgroep zelf toekomt. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft begin 2023 nieuwe richtlijnen opgesteld. Deze richtlijnen erkennen hybride beoordelingen als volwaardig. Bij zo’n beoordeling is de psychiater digitaal aanwezig, terwijl een collega fysiek aanwezig is. Deze nieuwe standaarden van de NVvP zijn geaccepteerd binnen de beroepsgroep. Het had logischer geleken als de Hoge Raad zich zou aansluiten bij deze professionele richtlijnen.

Een oproep tot actie van de wetgever en modernisering

Ik ben van mening dat de Hoge Raad de fysiek-eis niet had moeten handhaven, al is het alleen al vanwege de genoemde bezwaren. Toch wil ik ook een mogelijke oplossing aandragen. Uit de uitleg van de Hoge Raad blijkt dat zij deze eis ziet als iets dat de wetgever zo bedoeld zou hebben. Daarom ligt de verantwoordelijkheid bij de wetgever. Als er duidelijke wetgeving komt over de psychiatrische beoordelingsprocedure, kan de Hoge Raad zich voortaan op die wet baseren in plaats van een eigen interpretatie te hanteren.

Ik stel voor dat de wetgever zich heroriënteert op de rol van technologie in het beoordelingsproces. Het zou passend zijn om de beoordeling te laten aansluiten bij de professionele standaarden. De recente richtlijn van de beroepsgroep staat hybride mogelijkheden toe. Deze richtlijn biedt meer flexibiliteit en sluit aan bij de huidige realiteit. Dit gebeurt zonder concessies te doen aan de kwaliteit van zorg.

Het is tijd om de discussie te openen over hoe we hoogwaardige medische zorg kunnen balanceren met moderne technologieën. Dit kan een belangrijke stap betekenen voor de toekomst van de geestelijke gezondheidszorg. Een vernieuwde wetgeving die aansluit bij moderne standaarden en technologie verbetert de kwaliteit van zorg. Daarnaast waarborgt zij ook de toegankelijkheid en efficiëntie van de geestelijke gezondheidszorg.

Meer weten over de auteur? Klik hier.