Wilsbekwaamheid hoort niet in de Wvggz

Wilsbekwaamheid (hoort niet) in de Wvggz. Of wat minder stellig; is wilsbekwaamheid wel de juiste term in de Wvggz?

Dat ben ik mij steeds meer aan het afvragen, na ruim twee jaar Wvggz in de praktijk. Het werd zelfs zo erg dat ik me ging afvragen of ik überhaupt nog wel wist wat wilsbekwaamheid betekende. Nou gelukkig kan ik mezelf geruststellen want – nadat ik mezelf in een aantal lesboeken had begraven – ik weet nog wat wilsbekwaamheid inhoudt, fijn.

Alleen waar komt dan die verdwazing vandaan? Dat komt omdat – naar mijn beleving – de appels praten en de peren doen. We zijn een juridische taal aan het verbinden met een geestelijke gezondheidszorg praktijk, dat lijdt tot een onwerkbare werkelijkheid.

Wij juristen lezen in de Wvggz ‘in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’ en onze juridische hersenen vertalen dat naar wilsbekwaam. En vanaf dat moment praten we ook over wilsbekwaam.

In deze blog zal ik mij beperken tot artikel 8:9 in samenhang met artikel 2:1 van de Wvggz.

Wilsbekwaamheid stappenplan

Alleen wat doet een zorgverlener met het woord wilsbekwaam, die kijkt naar de KNMG en het stappenplan wilsbekwaamheid – waar het Ketencoördinatieteam Wvggz (KCT) ook naar verwijst:

1. Relevante informatie begrijpen – begrijpt de betrokkene de relevante informatie, te controleren door betrokkene de informatie in eigen woorden te laten herhalen.
2. Overzien van de gevolgen van de keuze – overziet de betrokkene de gevolgen van zijn keuze, laat betrokkene vertellen wat er gebeurt als hij voor de ene of de andere keuze beslist.
3. Vermogen om keuze uit te drukken – heeft betrokkene het vermogen zijn keuze te bepalen en uit te drukken, dat moet op consistente wijze gebeuren als vanuit verschillende invalshoeken naar de keuze wordt gevraagd.
4. Logisch redeneren – komt betrokkene tot diens keuze via logisch redeneren.
5. In vrijheid bepaald – heeft betrokkene zijn keuze in vrijheid gemaakt en bijvoorbeeld niet omdat anderen dat willen of stemmen hem die opdracht geven.

Dit stappenplan is ook aangehaald door de AG bij het Hoge Raad arrest ECLI:NL:HR:2022:123.

Past niet

Alleen past dit stappenplan niet. Het is veel ‘te groot’ voor de stapjes die in artikel 8:9 lid 4, sub a en b, van de Wvggz worden genomen. Die kleine stapjes – sub a en b – zijn bedoeld om betrokkenen zoveel als mogelijk te respecteren en vooral hun zelfbeschikkingsrecht te honoreren. Het grote wilsbekwaamheid-stappenplan-deken verstikt niet alleen de zorgverlener, ook de betrokkene bij de verlening van zorg.

Dit kom je bijvoorbeeld duidelijk tegen bij het toepassen van verplichte zorg in vorm van (verplicht toedienen van) medicatie.

Als ik nu het stappenplan doorloop, dan loop ik vast bij punt 2. Ik ben van mening dat betrokkene de gevolgen niet overziet. Uit de gebeurtenissen uit het verleden is af te leiden dat een sportschooltje de agressie van betrokkene richting diens omgeving niet zal verbleken. Dus nee hij overziet het niet.

Stel je zou zeggen wie weet, voordeel van de twijfel, jawel hoor hij overziet het, dan gaan we door en komen we uit bij stap 4. Is dit dan logisch redeneren? Ook daar heb ik zo mijn twijfels bij. Ik zou zeggen; nee, dat is het niet. Een agressie die normaal alleen verbleekt met toepassing van medicatie kan logischerwijs niet verdwijnen met een sportschool. Het zou wat zijn zeg als dat net zo effectief is. Ik zie de zorgmachtiging al voorbijkomen voor opname in een sportschool-internaat.

Dit alles nog even los van het feit dat betrokkene ook daadwerkelijk naar die sportschool toe moet gaan en daar ook gaat sporten.

Iemand wordt via dit wilsbekwaamheid stappenplan – naar mijn mening – veel te snel wilsonbekwaam verklaard. Veel te snel dan dat de wetgever voor ogen had. En je loopt ook het risico dat je artikel 8:9 lid 4, sub a en b, van de Wvggz in één afweging verwerkt. Gevolg is dat de bedoeling van de wetgever niet (goed) tot uiting komt.

Overigens kom ik in de praktijk ook zorgverantwoordelijken tegen die de ernst van de bijwerkingen van de medicatie meenemen in de proportionaliteitsafweging. En zij komen op die manier dan wel of niet uit bij de uitgang “toepassen verplichte zorg”.

Zorgverleners denken al op veel verschillende niveaus en tijdens alle stappen aan de gevolgen voor betrokkenen en of dat nog in verhouding staat tot het doel. En wilsbekwaamheid is ook al een automatisme hoewel dat heel grillig is binnen de ggz. Een psychose kan in korte tijd dusdanig verbleken dat de persoon in kwestie gewoon weer een wilsbekwame afweging kan maken.

Nee zeggen mag

Nieuw binnen de ggz, is datgene dat nu door het woord wilsbekwaam wordt verstikt; ‘ook een cliënt in de ggz mag ‘nee’ zeggen’. Dat is vanzelfsprekend in de somatiek (ziekenhuiszorg), alleen dat was het niet (helemaal) onder de Bopz in de ggz.

Iemand mag zich verwaarlozen, als dat de eigen keus is. En met de intrede van de Wvggz mag ook een persoon met ggz problematiek de keuze maken zich te verwaarlozen. Het klinkt raar en het gaat in tegen al die hulpverleners harten. Alleen waarom zou een persoon met ggz problematiek anders behandeld worden als een persoon zonder ggz problematiek? Tel je met ggz problematiek dan minder mee? Of is alles dat uit de mond van een persoon met ggz problematiek komt dan onzin en hoeven we als maatschappij of als zorg daar niet naar te luisteren? Want wij weten beter wat goed voor die persoon is?

Nee, zei de wetgever. Iedere persoon heeft dezelfde rechten en plichten ongeacht of je nu gezond, lichamelijk ziek of geestelijk ziek bent.

Overwogen keuze

Ik heb lang nagedacht over wat dat nou is die ‘redelijke waardering’. En heb ook met verschillende mensen hierover gesproken. En ik kom tot het volgende:

In het woord redelijk zit een waardeoordeel. En mijn ideeën, wensen en verwachtingen zijn heel anders dan die van een ander. Zelfbeschikking is het recht om zelf over je eigen lichaam te beschikken. Op basis van jouw eigen normen, waarden, ideeën, wensen, verwachtingen, etc. Wie ben ik dan om te oordelen óf de keuze die een persoon maakt in mijn ogen redelijk is?

Wat ik mij toen afvroeg was, als ik dit van mening ben, hoe moet ik de praktijk dan helpen om de bedoeling van de wetgever uit te leggen. Welke term of begrip is dan wel hanteerbaar?

Wilsbekwaam heb ik al afgeschoten, redelijke waardering is het ook niet en weloverwogen keuze heeft ook een waardeoordeel in zich. Alleen als je het woord ‘wel’ weghaalt, dan haal je ook gelijk het waardeoordeel weg en houd je overwogen keuze over.

Als we met dit begrip het voorbeeld erbij pakken. De medicatie wil deze persoon niet vanwege de zeer vervelende en reëel bijwerkingen, en de sportschool wordt daar tegenover gezet. In het gesprek bespreekt de behandelaar wat die voorziet wanneer er gestopt wordt met medicatie. Alleen als betrokkene aangeeft dat er vroeger agressiviteit was en nu niet meer mede door de sportschool, dan moet je concluderen dat er sprake is van een overwogen keuze .

Tja, de behandelaar kan het er niet mee eens, alleen wordt dat niet gevraagd. Het gaat om de autonomie – en het zelfbeschikkingsrecht – van betrokkene. De behandelaar kan in het gesprek nog verder hierop doorgaan en nogmaals kijken naar hoe de bijwerkingen verminderd kunnen worden, etc. Alleen is het uiteindelijke de keuze van betrokkene. Vanuit het gevoel van de behandelaar klopt er misschien niets van alleen is dat een waardeoordeel, en die moet nu juist thuisgelaten worden bij de bepaling of een keuze overwogen is.

Overwogen keuze, en dan?

Met de term overwogen keuze blijf je keurig binnen sub a van artikel 8:9 lid 4 Wvggz. Dan volgt sub b en die kent een uitzonderingsgrond op het zelfbeschikkingsrecht. Dat wil dus zeggen dat betrokkene een overwogen keuze heeft gemaakt alleen kan die niet gevolgd worden omdat:

1. Deze keuze leidt tot acuut levensgevaar van betrokkene zelf, of
2. Deze keuze leidt tot een aanzienlijk risico voor een ander, of
3. Deze keuze leidt tot een gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.

Terug naar het voorbeeld. Betrokkene is zeer agressief naar zijn omgeving, dat zou dan betekenen dat de behandelaar toch verplichte zorg kan toepassen omdat er sprake is van uitzonderingsgrond 2 van sub b.

Geen overwogen keuze

De woorden overwogen en keuze impliceren dat een persoon kan aangeven waarom hij tot die keuze komt. En daarnaast ook dat die persoon kan reageren op de visie van de behandelaar.

Het enkele antwoord ‘nee’ en niet kunnen uitleggen waarom geeft geen overwogen keuze. Of betrokkene geeft aan dat hij nooit agressief is geweest, en iedereen liegt. In die gevallen is betrokkene dus niet in staat – even terug naar de wetstekst – een redelijke waardering van zijn belangen ter zake te maken. En mag de behandelaar verplichte zorg toepassen.